Степени, симптомы, причины и лечение сердечной недостаточности у детей

Во всем мире сердечная недостаточность у детей является не только медицинской задачей, но и социальной проблемой.

Нарушение сердечной функции возникает на фоне различных патологий или как врожденный порок и может привести к инвалидности даже в юном возрасте. Из всех летальных случаев в стационарных условиях двадцать пять процентов приходится на заболевания сердца.

Классификация сердечной недостаточности у детей

Разделяют две формы болезни:

1. Хроническая (ХСН) – прогрессирует длительное время с характерными симптомами.
2. Острая (ОСН) – имеет быстротечное развитие с очень тяжелыми проявлениями.

Общеустановленной систематизации сердечной недостаточности в мировой педиатрии не существует.

Классификация, разработанная Белоконь Н.А. еще в 1987 году, до сегодняшнего дня входит в число наиболее практичных. С ее помощью хроническая сердечная недостаточность диагностируется у детей с разделением на 4 степени тяжести и дает возможность разграничить подходы к их лечению.

Исходя из классификации Белоконь, отдельно оценивается недостаточность правых или левых отделов сердца; разделения нет только в начальной фазе. На первой стадии в состоянии покоя пациента симптомы отсутствуют, а во время активности проявляются в виде одышки и тахикардии.

Для левожелудочковой недостаточности на разных этапах присущи следующие клинические проявления:

• стадия 2А – количество сердечных сжиманий за одну минуту больше на 15-30%, сумма дыхательных циклов увеличивается на 30-50%;
• стадия 2Б – число сердечных сжатий возрастает от 30% до 50% за минуту, вдох-выдох осуществляется на 50-70% раз чаще (возможны синюшная окраска кожи, влажные мелкопузырчатые хрипы, неотвязный кашель);
• стадия 3 – количество сжатий сердца в минуту возрастает до 50-60%, а дыханий − до 70-100% (состояние больного − как перед отеком легких).

Правожелудочковая недостаточность выражается следующим образом:

• стадия 2А – нижний край печени выпирает на 2-3 см за границу реберной дуги;
• стадия 2Б – печень выдвинута от 3 до 5 см за пределы реберной дуги; случается отечность с рыхлостью лица и шеи, разбухание вен;
• стадия 3 – патологическая величина печени, избыток жидкости в тканях организма, брюшная водянка, сердечная водянка.

Острая сердечная недостаточность вызывает у детей сердечную астму, отек легких, кардиогенный шок. Подразделяется она на следующие виды:

• с застойной геодинамикой (движением крови) – в правом желудочке или в левом;
• с гипокинетической гемодинамикой (слабый сердечный выброс при повышенном периферическом давлении) – рефлекторный, аритмический, кардиогенный шок.

Признаки проблем с сердцем у ребенка

Многие заболевания сердечно-сосудистой системы могут длительное время протекать в скрытой форме и дать о себе знать только в школьном возрасте ребенка. Но есть ряд признаков, на которые родителям нужно обращать особое внимание, и если присутствует хоть один из них — срочно обращаться к врачу.

Быстрая утомляемость

Если младенец быстро устает во время кормления грудью или не имеет сил ее брать — нужно записываться на прием к доктору.

Если у ребенка проблемы с сердцем, он будет уставать гораздо быстрее, чем его сверстники. Это можно увидеть во время активных игр во дворе, а также на уроках физкультуры. Если вы заметили это один раз, то повода для беспокойства нет, возможно ваш кроха просто вымотался. Но если быстрая утомляемость проявляется регулярно — это серьезный повод обратиться к кардиологу.

Обмороки

Если у ребенка случаются обмороки после того, как он резко поднялся с кровати или просто побегал, стоит срочно обратиться за медицинской помощью. Даже единичный случай обморока должен насторожить родителей.

Причины развития и факторы риска

У новорожденных основные источники хронической и острой сердечной недостаточности – врожденные пороки сердца. В грудном возрасте причиной может стать ранний и поздний миокардит, приобретенный клапанный порок сердца в результате инфекционного эндокардита.

Когда мы говорим о пороках сердца врожденных, то понимаем, что чаще всего возникает сердечно-сосудистая недостаточность у любого возраста детей.

Но на определенном моменте возрастного развития включаются и другие факторы. Так, с семи лет (реже − на более раннем этапе) вероятно появление пороков клапанов сердца ревматического происхождения, а также образование ревмокардита, поражающим главным образом миокард, и развитие ревматического панкардита (намного реже).

Патологические изменения кровообращения от врожденных или приобретенных пороков сердца становятся причинным фактором для прогрессирования заболевания. Вследствие повышенной нагрузки на сердце при тахикардии происходит ослабление миокарда через его переутомление. Увеличенное давление внутри желудочка провоцирует гипертрофию миокарда. При этом сердечные мышцы приводятся к сокращению практически с той же скоростью, но уменьшается скорость их расслабления. В результате возрастает потребность в кислороде, со временем нарастает увеличение внутреннего объема желудочка, и усугубляются проявления патологии.

Выделим факторы, которые могут спровоцировать либо ухудшить течение сердечной недостаточности:

• инфекционно-воспалительные болезни сердца;
• электролитная недостаточность;
• опасные патологии дыхательной системы, вызывающие гипоксию;
• анемия;
• опухоли в области сердца;
• болезни соединительной ткани;
• заболевания эндокринной системы;
• нервно-мышечные патологии;
• чрезмерные физические нагрузки, нарушения питания, интоксикации.

К острой сердечной недостаточности приводят патологии сердца, повлекшие повреждение миокарда либо сбившие его ритм. Выделяют следующие первопричины ОСН:

• острый инфаркт миокарда;
• воспаление миокарда (миокардит);
• хирургические вмешательства;
• нарастание проявлений ХСН.

Основной фактор риска сердечной недостаточности – артериальная гипертензия (АГ). Ее профилактика и лечение является самой частой задачей детской кардиологии. Распространенность АГ, вероятность усугубления патологии в гипертонию и болезни сердца – главные причины смертности и возникновения инвалидности у взрослого населения.

Механизм развития

В зависимости от механизма развития острой сердечной недостаточности условно выделяют две ее формы:

• энергетически – динамическую;
• гемодинамическую.

Энергетически-динамическая форма развивается в связи с первичным нарушением энергетических процессов или стойких метаболических изменениях в миокардиоцитах и структурах сердца (недостаточность повреждения).

Эта форма возникает при миокардитах, миокардиодистофиях, кардиомиопатиях, токсических повреждениях миокарда при бактериальных, вирусных инфекциях, токсической пневмонии, экзогенных отравлениях.

Гемодинамическая форма обусловлена чрезмерной перегрузкой сердца с вторичными метаболическими расстройствами, которые развиваются на фоне гипертрофических процессов в миокарде (недостаточность перенапряжения). Эта форма острой сердечной недостаточности развивается при различных пороках сердца, аритмиях.

При развитии сердечной недостаточности выделяют ее основные клинические формы:

• правожелудочковая;
• левожелудочковая;
• тотальная.

Главную роль для обеспечения компенсаторных реакций миокарда имеют:

• активация симпатоадреналовой системы – выброс катехоламинов при значительном снижении сокращения сердечной мышцы. При этом развивается спазм коронарных сосудов, учащение сердечных сокращений (тахикардия), централизация кровообращения с активацией сократительной способности миокарда, но этот адаптационный механизм быстро истощается;
• механизм Франка-Старлинга – усиление сокращения миокарда и повышение венозного возврата к сердцу;
• стимуляция ренин-ангиотензиновой системы способствует задержке воды и натрия почками, формируются альвеолярные и/или периферические отеки;
• стойкое снижение насосной функции сердца и минутного выброса крови приводит к гипертрофии миокарда с постепенной дилатацией желудочков.

В зависимости от степени и скорости нарушения сердечного оттока и вероятности включения адаптационных механизмов возникает острая или хроническая недостаточность миокарда. При отсутствии активации компенсаторных механизмов у ребенка развивается острая недостаточность сердца – сердечная астма, отек легких или кардиогенный шок.

Симптомы

Выявить симптомы сердечной недостаточности по внешним проявлениям у детей младшей возрастной группы наиболее сложно. У новорожденных и детей первых месяцев жизни признаки болезни либо вовсе не замечаются, либо ошибочно принимаются за другое заболевание. Характерны следующие симптомы:

• общая слабость;
• отказ от кормления, срыгивание;
• потливость;
• бледность кожи;
• одышка от небольшой активности;
• кашель и хрипы;
• плохой сон;
• отеки конечностей;
• синева на пальцах и губах;
• головокружение, обморочное состояние.

Поскольку признаки сердечной недостаточности детей схожи с таковыми при заболеваниях дыхательной системы, для установления диагноза необходимо дополнительное обследование при помощи специальной аппаратуры.

Первая помощь при острой сердечной недостаточности

При подозрении на острую сердечную недостаточность у ребенка нужно немедленно вызвать бригаду скорой помощи (желательно, чтобы она была кардиологическая). Во время развития приступа сердечной недостаточности возникает состояние острой гипоксии (кислородного голодания).

Не теряя времени, нужно на месте провести мероприятия с целью уменьшения нагрузки на миокард и бесперебойного поступления обогащенной кислородом крови из легких. Неотложная помощь заключается в следующем:

• расстегнуть ворот, организовать приток свежего воздуха;
• ребенка устраивают в удобном наполовину сидячем положении (укладывать горизонтально категорически запрещено);
• успокоить пострадавшего, отвлечь от чувства боли и страха;
• для снижения поступления крови к сердцу руки и ноги помещаются в ванночки с тёплой водой;
• с той же целью используются жгуты или манжет тонометра, наложенные на предплечья и бедра;
• через 20 минут жгуты послабляют для возобновления кровообращения, затем снова накладывают (важно не пережать артериальный кровоток);
• если систолическое давление не ниже 90, больному кладется половинка или целая таблетка нитроглицерина (в зависимости от возраста) под язык, а через 5 минут снова меряют давление и повторяют прием нитроглицерина (всего 3-4 раза). Вот нормы давления у детей по возрастам.

Для спасения жизни ребенка нужно принять все меры для его скорейшей госпитализации. Транспортировка больного должна производиться с особой осторожностью.

Принципы диетпитания

Шиповник богат необходимыми сердцу витаминами и микроэлементами, а также обладает мочегонным эффектом, поэтому отвар из него разрешен к употреблению детям, страдающим сердечной недостаточностью. Немаловажное значение в терапии сердечной недостаточности имеет диета. Детей в грудничковом возрасте следует кормить из бутылочки сцеженным грудным молоком (чтобы уменьшить физическую нагрузку). В тяжелых случаях применяется питание через зонд или введение питательных растворов в вену.

Принципы диеты при сердечной недостаточности для старших детей:

1. Ограничение употребления соли (не больше 6 г в сутки) необходимо в связи с тем, что она задерживает воду в организме, а это приведет к увеличенному объему циркулирующей крови и, соответственно, увеличит нагрузку на сердце. В тяжелых случаях соль исключается полностью, а вкус блюдам придается пряными травами.

1. Ограничение потребления жидкости (объем определяет врач в зависимости от возраста ребенка). Разрешено употребление чая, компота, соков, минеральной воды без газа (не более 1 стакана, так как в состав входят соли). Учитываться должна и жидкость в составе блюд, а не только питье.

Обязательному учету подлежит количество выделяемой за сутки мочи. В рацион необходимо включать такие продукты, как бананы, курага (абрикосы), орехи, чернослив, картофель, персики, отвар шиповника. Они не только способствуют увеличению количества выделенной мочи, но и обеспечивают организм необходимыми микроэлементами (магнием и калием).

1. Питание должно быть дробным, порциями до 5-6 раз в день, чтобы уменьшить давление желудка на диафрагму.

1. Необходим регулярный контроль веса. Чтобы не допустить ожирения, следует согласовать с врачом содержание углеводов и жиров в рационе. Из меню следует исключить употребление мяса и рыбы жирных сортов. Рыбу включать в питание нужно, она обеспечит организм необходимыми жирными кислотами.

1. Предпочтительно готовить блюда в отварном виде или на пару. Не рекомендуется употребление наваристых бульонов (лучше использовать второй бульон).

1. Так как при сердечной недостаточности происходит сдвиг кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону, то для ощелачивания рекомендуется употребление таких продуктов:

При склонности к повышенному газообразованию овощи нужно употреблять после термической обработки на пару.

Диагностика

Обнаружив признаки сердечной недостаточности у ребенка, врачи проводят комплексное обследование. Диагностика заболевания сердца производится следующими способами:

• рентгенография;
• УЗИ сердечной области;
• МРТ;
• электрокардиография;
• тест на физическую нагрузку;
• катетеризация сердца (в сложных случаях для определения правильного диагноза).

Невозможно переоценить важность вовремя проведенной диагностики, поскольку задержка правильного лечения приводит к необратимым изменениям в организме ребенка.

Профилактика

Для предупреждения развития у ребенка сердечной недостаточности необходимы:

1. Регулярная физическая активность ребенка. При проведении длительного времени за компьютером нарушается кровообращение, истончаются мышечные волокна. Ребенок должен заниматься спортом, участвовать в подвижных играх на воздухе.
2. Питание ребенка должно быть сбалансированным по составу питательных веществ, содержать витамины и микроэлементы.
3. Контроль веса в соответствии с ростом и возрастом. Избыточный вес в результате перекармливания способствует развитию сердечной патологии.
4. Исключение психоэмоциональных напряжений и стрессов – одно из основных условий здоровья.
5. Соблюдение режима дня, достаточный по продолжительности сон. Отдых необходим организму для восстановления.
6. Своевременное лечение инфекций и санация имеющихся хронических инфекционных очагов в организме.

Профилактика ХСН заключается в раннем выявлении заболеваний, сопровождающихся развитием сердечной недостаточности, профилактика развития ухудшения состояния при уже выявленной ХСН.

Лечение

Своевременное начало необходимого лечения улучшает дальнейший прогноз. Для новорожденных без врожденных пороков в начальной стадии патологии порой хватает сдерживания физической активности. Осуществляется такое ограничение заменой естественного способа кормления поступлением питания из бутылочки или через зонд. Для уменьшения нагрузки на миокард сокращают объем воды и натрия, поступающего в организм. Тревожным малышам кроме выше перечисленного назначают седативные препараты.

Больным в период обострения обеспечивается постоянный постельный режим в наполовину сидячем положении, что позволяет уменьшить объем венозной крови, поступающий к сердцу. В дальнейшем добавление нагрузок согласовывается с лечащим врачом. Лечение проводится с учетом стадии хронической сердечной недостаточности, имеет свои особенности у детей разного возраста. Также нужно выявлять возможные сопутствующие заболевания.

Основными направлениями терапии ХСН являются такие:

• назначаются диуретики, которые снижают нагрузку на сердечную мышцу, снимают отечность, убирают застойные процессы в органах организма;
• с помощью сердечных гликозидов улучшают работоспособность миокарда (в тяжелых случаях вводятся внутривенно, с уменьшением симптоматики переходят на таблетки);
• всем больным назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые продлевают действие гликозидов, позволяют сократить прием мочегонных средств;
• поддерживающий эффект дают бета-адреноблокаторы (нейрогормональные модуляторы), назначаемые при стабильном протекании болезни в дополнение к АПФ;
• в случае выраженной ХСН параллельно с АПФ и β-адреноблокаторами применяют антагонисты рецепторов к альдостерону;
• параллельно проводится поддерживающая терапия, которая направлена на восстановление функций ослабленных органов;
• при сложном течении заболевания возможно хирургическое вмешательство для осуществления кардиомиопластики, вживления кардиостимулятора, установки имплантата или пересадки сердца.

Ребенок обязан соблюдать диету. Продукты должны содержать в себе калий, а вот употребление натрия сводится к минимуму.

В случае ОСН лечение делят на 2 этапа: оказание неотложной помощи и проведение поддерживающей терапии. Для борьбы с гипоксией налаживают ингаляции кислорода, на ноги накладывают венозные жгуты.

Чтобы уменьшить количество жидкости в организме, используют мочегонные препараты быстрого действия. Для борьбы с бронхоспазмом и легочной гипертензией применяют противоастматические средства спазмолитического, вазодилатирующего и расслабляющего мускулатуру бронхов действия.

При критическом состоянии больного вводят глюкокортикостероиды для достижения положительного гемодинамического эффекта. Гипокинетические расстройства кровообращения лечатся сердечными гликозидами — предпочтительно быстрого действия.

В особо тяжелых ситуациях для кратковременной терапии по восстановлению сократительной способности миокарда назначают симпатомиметические амины. Они вводятся внутривенно под непрерывным контролем электрокардиографии до стабилизации состояния пациента. В случае гиперкинетического нарушения гемодинамики используются нейролептики или ганглиоблокаторы. Антиаритмическими средствами вместе с препаратами для корректировки ХСН добиваются нормализации ритма и проводимости сердечнососудистой системы.

Список сокращений

ACC/AHA — American College of Cardiology/ American Heart Association — Американское общество кардиологов /Американская ассоциация сердца

NT-proBNP — N-концевой фрагмент промозгового натрийуретического пептида

NYHA — New York Heart Association — Нью-Йоркская ассоциация сердца

АМКР — Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

АСЛ-О – антистрептолизин-О

АЧТВ — Активированное частичное тромбопластиновое время

БАБ — ?-адреноблокаторы

БРА II — Блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВЗЕ — Время замедления потока раннего наполнения

ВИР — Время изоволюмического расслабления левого желудочка

ВПС — Врожденный порок сердца

иАПФ — Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

КЩС — Кислотно-щелочное состояние

ЛЖ — Левый желудочек

МНО — Международное нормализованное отношение

МОК — Минутный объем кровообращения

МРТ — Магнитно-резонансная томография

НК — Недостаточность кровообращения

ОДСН — Острая декомпенсация сердечная недостаточность

ПЭТ — Позитронно эмиссионная томография

РС — Ревматоидный фактор

СВ — Сердечный выброс

СИ — Сердечный индекс

СН — Сердечная недостаточность

СРБ – С реактивный белок

ССС — Сердечно-сосудистая система

УИ — Ударный индекс

УО — Ударный объем

ФВ — Фракция выброса

ФК — Функциональный класс

ФУ — Фракция укорочения

ХСН — Хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ — Электрокардиография

ЭКМО — Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Эхо-КГ — Эхокардиография

1. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности у детей и подростков, методические рекомендации, Ассоциация детских кардиологов России МОСКВА, 2010, 80с. (https://www.cardio-rus.ru/doc/metod_rekom_2010.pdf);
2. Школьникова М.А, Алексеева Е.И. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии. М.-2011. — 512 с.
3. Kantor PF, Lougheed J, Dancea A, McGillion M, Barbosa N, Chan C, Dillenburg R, Atallah J, Buchholz H, Chant-Gambacort C, Conway J, Gardin L, George K, Greenway S, Human DG, Jeewa A, Price JF, Ross RD, Roche SL, Ryerson L, Soni R, Wilson J, Wong K; Children»s Heart Failure Study Group. Presentation, diagnosis, and medical management of heart failure in children: Canadian Cardiovascular Society guidelines. Can J Cardiol. 2013 Dec;29(12):1535-52;
4. Neves AL, Henriques-Coelho T, Leite-Moreira A, Areias JC. Cardiac injury biomarkers in paediatric age: Are we there yet? Heart Fail Rev. 2020 Nov;21(6):771-781;
5. Exercise ECG testing: Performing the test and interpreting the ECG results. Authors: Panithaya Chareonthaitawee, MD J. Wells Askew, MD (https://www.uptodate.com/);
6. Остроумова О.Д., Фомина В.М. Метопролола сукцинат в лечении хронической сердечной недостаточности // РМЖ. 2012. №25. С. 1279 (rmj.ru/articles/kardiologiya/Metoprolola_sukcinat_…);
7. Lopez B., Querejeta R., Gonzales A. et al. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis and collage type I turnover in chronic heart failure J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43 (11):2028–2035;
8. Senzaki H, Kamiyama M, Masutani S, Ishido H, Taketazu M, Kobayashi T, Katogi T, Kyo S. Efficacy and safety of torasemide in children with heart failure. Arch Dis Child. 2008 Sep;93(9):768-71;
9. Агеев Ф. Т., Жубрина Е. С., Середенина Е. М, Титов В. Н., Масенко В. П., Коткина Т. И., Гиляревский С. Р., Голшмид М. В. Синицина И. И., Мареев В. Ю., Хосева Е. Н., Деев А. Д., Лукина Ю. В., Малишевский М. В., Рогожкина Ю. А., Сусликов А. В. Сравнительная эффективность и безопасность длительного применения торасемида и фуросемида у больных с компенсированной сердечной недостаточностью. Влияние на маркеры фиброза миокарда. Сердечная недостаточность. 2013;14(2): 55–62;
10. S?gu?la PE, Mauriat P, Mouton JB, Tafer N, Assy J2, Poncelet G, Nubret K, Iriart X, Thambo JB. Single-centred experience with levosimendan in paediatric decompensated dilated cardiomyopathy. Arch Cardiovasc Dis. 2015;108(6-7):347-55.
11. S?gu?la PE, Tafer N, Thambo JB, Mauriat P. Use of levosimendan in children. Arch Pediatr. 2020 Aug;23(8):848-56.
12. Шубик Ю.В. Амиодарон в международных рекомендациях по лечению аритмий. РМЖ. 2010;18(10)(374):646-651.
13. Леонтьева И.В Современные представления о лечении сердечной недостаточности у детей, Лечащий врач . 2004; 6:40-46.
14. Firmin RK, Killer HM. Extracorporeal membrane oxygenation. Perfusion. 1999 Jul;14(4):291-297.
15. Бродский, Алексей Георгиевич. Метод экстракорпоральной мембранной оксигенации в клинике хирургического лечения врожденных пороков сердца у новорожденных и детей раннего возраста : автореферат дис. … кандидата медицинских наук : 14.01.26 / Бродский Алексей Георгиевич; Москва, 2013 24 c;
16. Graeme MacLaren, Steve Conrad, Giles Peek Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) Indications for Pediatric Respiratory Extracorporeal Life Support, Updated: March 2015:8р.(elso.org/Portals/0/Files/ELSO guidelines paeds res…);
17. Breinholt JP, Fraser CD, Dreyer WJ, Chang AC, O»Brian Smith E, Heinle JS, Dean McKenzie E, Clunie SK, Towbin JA, Denfield SW. The efficacy of mitral valve surgery in children with dilated cardiomyopathy and severe mitral regurgitation. Pediatr Cardiol. 2008 Jan;29(1):13-8.
18. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, Boriani G, Breithardt OA, Cleland J, Deharo JC, Delgado V, Elliott PM, Gorenek B, Israel CW, Leclercq C, Linde C, Mont L, Padeletti L, Sutton R, Vardas PE; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S; Document Reviewers, Kirchhof P, Blomstrom-Lundqvist C, Badano LP, Aliyev F, B?nsch D, Baumgartner H, Bsata W, Buser P, Charron P, Daubert JC, Dobreanu D, Faerestrand S, Hasdai D, Hoes AW, Le Heuzey JY, Mavrakis H, McDonagh T, Merino JL, Nawar MM, Nielsen JC, Pieske B, Poposka L, Ruschitzka F, Tendera M, Van Gelder IC, Wilson CM. Рекомендации по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии. ESC 2013 Российский кардиологический журнал 2014;4(108): 5–63